Vertikalt integrerad vård av multisjuka

För många patienter med flera eller oklara diagnoser kan primärvården idag inte ta det helhetsansvar som var tanken när systemet sattes upp. Allmänläkarna i primärvärden måste ofta remittera dessa patienter vidare till ett flertal olika specialistavdelningar och vill sedan ofta – av goda skäl – inte ändra eller utmana den behandling som specialistläkarna ordinerat. Effekten är att patientens behandling blir en summa av ett antal separata specialistbedömningar, snarare än en helhetsbedömning. Detta innebär också att patienten riskerar att bli rundskickad på ett antal olika provtagningar, läkarbesök och uppföljningar.

För att råda bot på denna situation satte Forum för Välfärd upp ett pilotprojekt för ökat samarbete mellan primär- och sjukhusvården i Södertälje. Patienter med flera eller oklara diagnoser fick träffa ett multidisciplinärt team som tillsammans hade förmågan att bedömma hela patientens sjukdomsbild, sammanställa en integrerad vårdplan och ge patienten underlag för att kunna ta ett större eget ansvar i sin egen vårdsituation. Förhoppningen är att detta ska öka patientkvaliteten och minska antalet akuta läkarbesök. Om detta – relativt enkla – tillvägagångssätt visar sig fungera kan det utgöra en viktig pusselbit i vården av det ökande antalet multisjuka i framtiden.

Konkret innebar piloten att en heltäckande vårdplan upprättades för de inkluderande patienterna inom pilotområdet – och kartläggning av vad effekterna blev på vårdkvalitet och kostnader:

  • Piloten utfördes på fyra vårdcentraler i Södertälje och löpte från juni 2014 till februari 2015. Dessa fem vårdcentraler hade ett upptagningsområde på cirka 30 000 invånare, varav en betydande andel socialt utsatta grupper, däribland en hög andel utrikesfödda. I samarbete med läkarna på varje vårdcentral identifierades en grupp av patienter med antingen oklara eller flera diagnoser. Intervjuer hade visat att läkarna relativt lätt kan identifiera dessa patienter.
  • Varje identifierad patient erbjöds en väl förberedd och personorienterad genomgång av ett multidisciplinärt team som besökte vårdcentralen. Teamet hade patientens allmänläkare som nav och bestå av specialistläkare och sjukvårdspersonal från relevanta discipliner samt en representant från hemsjukvården om patienten hade en sådan. Detta team kunde ta ett helhetsgrepp kring patientens sjukdomsbild som blev ett första steg mot att skapa en integrerad vård- och omsorgsplan. Att patientens egen allmänläkare deltog i genomgången innebar att han eller hon bättre kunde förstå och prioritera patientens framtida vård.
  • Parallellt identifierar FfV vilka förändringar i ersättningsmodeller, schemaläggning och rutiner som krävs för att permanenta detta nya arbetsätt.

Förhoppningen är att det nya multidisciplinära och personorienterade arbetssättet kommer att leda till högre vårdkvalitet, bättre upplevd livskvalitet och delaktighet för patienten. På längre sikt är förhoppningen att det även resulterar i färre akutmottagningsbesök och oplanerade inläggningar, till förmån för planerad öppenvård och ökad vård i hemmet. Därigenom bör också vårdkostnaden minska väsentligt.